以为购买了重疾险就能够在罹患疾病时得到一份经济保障，殊不知到了生病理赔时，却因为选择了合同外的手术方式，被保险公司拒赔。 

　　矛盾如何解决？ 

　　事情要从郭某强的保险拒赔案说起...... 

　　买重疾险后 确诊脑动脉瘤 

　　却遭保险公司拒赔 

　　2018年3月，郭某强在某保险公司投保了重疾险，保险金额10万元, 这本该是送给自己的一份保障。然而4年后的一次手术，却让这份保障陷入了争议的漩涡。 

　　2022年7月，郭某强紧急就医被诊断为：脑动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，行经导管颅内动脉瘤栓塞术治愈。 

　　出院后，郭某强向某保险公司申请重疾险理赔，保险公司向郭某强赔付2万元。 

　　对于郭某强提出赔偿10万元的诉求，保险公司称合同内明确要求，案涉合同第七十种疾病定义为“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”，患脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血的被保险人必须接受颅内动脉瘤夹闭手术才予以赔付，进行脑动脉瘤栓塞手术不在保障范围内，故郭某强的治疗措施不符合合同约定的重大疾病条件。 

　　也就是说，因为郭某强采用的治疗方式因为与合同约定不一致，保险公司赔偿了郭某强2万元，拒绝了理赔10万元的申请。 

　　与保险公司对簿公堂后  

　　当事人申请检察监督 

　　对于保险公司给出的拒绝赔付理由，郭某强无法认同，于是将保险公司诉至法院。一二审法院均驳回郭某强的诉请。郭某强申请再审被驳回后向检察机关申请监督。  

　　双方争议的焦点在于，未按照合同条款里约定的治疗方式治疗疾病，能否成为保险公司拒赔的理由。 

　　由于采用何种方式治疗更符合现行医疗规范，属于医学领域问题，具有复杂性和专业性，检察机关通过组织专家论证后了解到，开颅夹闭手术和介入栓塞手术都是治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血疾病的方式，但是介入栓塞术具有比开颅夹闭术风险更低、创伤更小、术后恢复更好的优势，已是公认的治疗脑动脉瘤破裂常规、首选的手术方式。 

　　检察官认为，保险合同是保险公司提前拟定且重复使用的格式合同，案涉合同用治疗方式定义疾病，本身就缩小了保障范围。“保险设立的目的，是为被保险人的生命健康进行保障，无论从治疗角度还是从病人身体状况来看，选择创伤小、愈后效果好的治疗方式，并无不当，应打破以往紧扣合同审查的机械思维。”办案检察官表示。 

　　打出案件审查“组合拳” 

　　维护当事人合法权益 

　　为了验证专家意见是否为当事人及社会公众所接受，检察机关组织公开听证，并邀请人大代表、政协委员旁听监督，保证听证过程公开透明。 

　　听证员一致认为：保险条款设置应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，郭某强所患疾病属于合同中约定的重大疾病，案涉格式条款将疾病与治疗方式相联系，排除首选、常规、风险低、创伤小、愈后好的最佳治疗方式，系不合理免除保险人责任，限制排除被保险人主要权利，按照《中华人民共和国民法典》第496条、第497条应属无效。 

　　西安市检察机关综合审查后，决定提请新世界娱乐城 向人民法院提起抗诉。再审法院最终采纳了检察机关的意见，再审判决：撤销原一、二审判决，某保险公司给付郭某强保险金8万元。 

　　来源：西安市人民检察院 

　　编辑：雒浩鑫 校对：王瑾 审核：祝长英